关于进一步完善我市职工医保门诊慢性病

医疗保障政策的通知

各市（县）医疗保障局、各定点医疗机构：

根据《市政府办公室关于实施基本医疗保险和生育保险市级统筹的意见》（锡政办发〔2019〕73号）和《无锡市基本医疗保险和生育保险市级统筹政策过渡办法》（锡医保服务〔2020〕15号）的要求，为稳步推进建立基本政策、待遇标准等统一的基本医保制度，现就进一步完善我市职工医保门诊慢性病医疗保障政策的有关事项通知如下：

一、保障病种

糖尿病、高血压（2级、3级）、恶性肿瘤、慢性肝炎（甲肝除外）、脑卒中（含脑梗塞、脑出血以及脑血管意外后遗症）、慢性肾炎（含慢性肾功能不全）、系统性红斑狼疮、肺结核（活动期）、慢性阻塞性肺疾病（含慢性支气管炎、肺气肿、支气管哮喘）、慢性呼吸衰竭、肝硬化、类风湿性关节炎、冠心病（心绞痛、心肌梗塞）、心肌病（扩张型、肥厚型）、风湿性心脏病、慢性心力衰竭、帕金森病以及帕金森综合征、强直性脊柱炎、癫痫、硬皮病（系统性硬化症）、重症肌无力、甲状腺功能亢进（原发性）、炎症性肠病（溃疡性结肠炎、克罗恩病）、运动神经元病（MND）、特发性炎症性肌病（指多发性肌炎及皮肤炎）、慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（慢性格林巴利）。以下简称慢性病种。

二、保障范围

对患有慢性病种的职工医保参保人员，发生的符合基本医保保障范围的药品和诊疗项目费用给予相应的保障。

三、保障水平

对慢性病种患者发生的合规医疗费用，职工医保个人账户用完后，在职人员个人自付满500元以上部分，由基金支付70%，年度基金最高支付限额为3500元；退休人员个人自付满300元以上部分，由基金支付85%，年度基金最高支付限额为4000元。同时患有两种（含）以上慢性病种的参保人员，年度内基金最高支付限额提高1000元。

四、就医管理

1.参保人员应由相关医疗机构（见附件，以下简称“鉴定医院”）对应专科副主任以上医师，按照规定的评审及服务指南进行鉴定准入。评审及服务指南由市卫健委会市医保局另行制定。

2.患者经鉴定通过后，可直接在鉴定医院或者持鉴定表至市医保经办机构窗口，选定一家定点医疗机构享受门诊慢性病保障待遇，年内不得变更医疗机构。一个年度内，门诊慢性病与门诊统筹待遇不得重复享受。如下一年需要变更的，须在当年11月1日至12月20日之间到医保经办机构办理变更登记手续，否则视为自动续约。

3.江阴市、宜兴市的门诊慢性病患者实施县域内诊断鉴定和首诊管理。具体就医规则和开展病种鉴定的医疗机构由各市（县）医疗保障局制定，并报市医疗保障局备案后公布。2022年1月1日前，各市（县）原门诊慢性病待遇保障的病种暂不作减少。

4.鉴定医院以及其他定点医疗机构应按照评审及服务指南的相关规定，将相关资质证明材料交市卫健委和 威尼斯人博彩报备后，在卫生健康部门许可的诊疗项目范围内开展对应病种的鉴定和服务。

5.开展门诊慢性病服务的定点医疗机构须对服务的慢性病种患者建立台账，利用信息系统和其他有效手段详细记录患者的用药情况和病情变化情况，严格因病施治、合理用药，如有违反，将视情节轻重按规定进行处理，直至解除医保定点协议。

五、实施时间

本通知自2021年1月1日起实施。

附件：市区职工医保门诊慢性病鉴定医院

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无锡市卫生健康委员会

2020年12月14日