威尼斯人博彩 无锡市卫生健康委

关于进一步规范基本医疗保险特药管理 做好国家医保谈判药品落地工作的通知

各市（县）医疗保障局、卫生健康委员会、各区卫生健康委员会、新吴区民政卫健局、无锡经开区社会事业局以及市各定点医药

机构：

根据国家医保局、国家卫生健康委《关于做好2019年国家医保谈判药品落地工作的通知》（医保发〔2019〕73号）以及江苏省医疗保障局、江苏省卫生健康委《关于进一步规范基本医疗保险特药管理的通知》（苏医保发〔2019〕124号）要求，为推动2019年国家医保谈判药品（以下简称“国谈药”）尽快落地，确保参保患者在医疗机构及时享受到相关待遇，同时进一步规范我市基本医疗保险特药管理工作，有效实现重特大疾病的医保精准支付，现就有关事项通知如下：

< >整合现行的医保特药保障政策，建立门诊特定药品和门诊专项药品（以下简称“门特专药”）项目。对于参保人员按管理规定在门诊或特药定点零售药店使用门特专药而发生的费用，职工医保和居民医保参保人员个人实际支付比例分别定为35%和40%，其中原为省特药或市参照特药管理药品的，个人实际支付比例仍按原政策执行。参保人员在定点医疗机构门诊和特药定点零售药店，合规使用门诊特定药品的实际支付水平保持一致。实际支付比例由市医疗保障局根据基金承受能力、药品使用情况动态调整。

二、规范门特专药分类管理

1.经国家医保谈判纳入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》乙类范围的抗癌靶向药以及其他按照省统一规定纳入特药用药管理的药品，作为门诊特定药品管理。

门诊特定药品中的注射剂应在特药定点医疗机构门诊或住院合规使用，口服常释剂型可在特药定点医疗机构门诊、住院及特药定点零售药店合规使用，并享受相应的医疗保障待遇。

2.经国家医保谈判纳入2019年《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》范围的其他药品中，属于用药人群特定、适于门诊治疗、使用周期较长以及疗程费用较高的药品，以及国家谈判抗癌药、原市参照特药管理药品中，已通过常规准入纳入我省执行的2019年《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》乙类范围的药品，作为门诊专项药品管理。

门诊专项药品可在特药定点医疗机构门诊、住院合规使用，并享受相应的医疗保障待遇。

3.门诊专项药品中，原可在特药定点零售药店购买使用的，应逐步过渡至特药定点医疗机构使用，过渡期至2020年6月30日。特药定点零售药店应做好政策宣传解释工作。

4.门特专药目录（见附件1）由市医疗保障局根据国家和省基本医保目录的调整、特药管理的统一要求等进行动态维护。

三、优化门特专药经办管理

1.门特专药的使用严格执行定诊治机构、定责任医师、定零售药店的“三定”管理，对符合用药指征的患者进行实名制管理，实行责任医师负责制、负责对参保患者全疗程的医疗服务。

市医保经办机构根据省级医保经办机构的指导，制定我市门特专药的操作指引，择优确定市区的特药定点零售药店（见附件3），会同市卫生健康委合理确定市区特药诊疗定点医院（见附件2），按病种择优确定相关药品的责任医师。各级医保经办机构具体负责门特专药管理工作，要与特药定点医药机构签订专项服务协议，将相关药品的配供和使用情况、服务管理、基金结算等明确写入医保服务协议，健全特药定点医药机构的准入和退出机制，并将特药定点医药机构的考核督查结果与年终医保资金决算相挂钩。

2.合理确定医保结算办法。本年度内，在特药定点医疗机构发生的合规门特专药费用，由医保经办机构按月及时结算，年终由医疗保障局结合实际进行决算，同时合理确定下一年度的门特专药项目总额标准。对于住院使用其他高价国谈药的，相关定点医疗机构在年终决算时单独统计，报送医保经办机构审核评估，经审核通过的，在决算时作为独立项目列支拨付。在特药定点零售药店发生的合规门诊特定药品费用，仍按原特药结算办法执行。

门特专药费用中属于医疗保险基金支付的部分，由基本医疗保险统筹基金、大病保险资金共同承担，分担比例暂确定为3:1，今后可根据费用发生情况适时调整。

四、强化医疗机构采购使用责任

1.积极配备门特专药和其他国谈药。各定点医疗机构要严格执行《新型抗肿瘤药物临床应用指导原则（2018年版）》《医疗机构药事管理规定》以及门特专药的经办规程、操作指引，根据自身功能定位、相关病种诊疗常规以及患者用药需求，及时配备相关药品，保障符合临床诊疗规范和限定支付范围的患者用药需求。要将国谈药纳入医疗机构药品处方集、采购目录，建立相关药品进院审批绿色通道，不得以医院药事管理委员会审定等为由影响相关药品采购使用，做到“有需必采、应采尽采”，保证临床供应。定点医疗机构使用国谈药不列入药占比、门诊次均费用增幅、门诊次均药品费用增幅和医保门诊次均费用等考核范围。

2.合理使用门特专药和其他国谈药。各定点医疗机构要充分发挥医疗机构药事管理委员会或专门组织、临床药师的作用，遵循安全、有效、经济、适当的原则，制定本机构相关用药指南，并纳入医疗机构相关病种的临床路径管理，引导医师合理使用相关药品。要有效运用处方审核、处方点评等手段，提高临床合理用药水平。

3.严格控制院外购药。医疗机构不得将国谈药的使用纳入医师药占比考核范畴，不得要求参保患者在院外购买门特专药、其他国谈药的注射剂，不得要求住院患者持处方到院外购药，不得开出特定药品处方要求参保患者到非特药定点药店自费购买。要严格落实医疗卫生行风建设“九不准”要求，严禁公立医疗机构药房托管等行为，维护公立医疗机构的公益性。

4.加强医疗机构药品采购使用监管。各市（县）、区卫生健康部门要加强对医疗机构药品采购使用的监督管理，及时掌握辖区内医疗机构谈判抗癌药等国谈药的配备使用情况。对落实国家、省政策不力，未能及时配备相关国谈药，不能保障在本单位就医患者用药需求的，各市（县）、区卫生健康部门应责成相关医疗机构迅速整改，对整改不力的应约谈医疗机构主要负责人，并视情依法依规依纪严肃处理。要把医疗机构落实国谈药配备使用政策等情况，纳入医疗机构绩效考核、等级评审、不定期重点检查和重点专科评审等范围，同时纳入年度医改工作任务及医疗机构负责人目标责任考核范围。

5.落实责任医师服务监管责任。相关定点医疗机构要督促责任医师严格执行基本医疗保险服务医师管理制度，协助符合条件的参保患者办理门特专药待遇申请，承担资格审核、全过程治疗和定期评估责任。要建立药品使用监测分析和评估机制，认真落实复查评估制度，对治疗无效或没有按程序接受复查评估的患者，要及时调出。特药责任医师被查实存在虚假诊断和虚构用量等违规行为的，暂停其特药处方权，情节严重的取消特药责任医师资格。

五、根据基本医保市级统筹的要求，江阴市、宜兴市按照本通知规定执行，同时确保每个市（县）域内有一家符合条件的县级医疗机构纳入特药定点医疗机构以及一家以上的特药定点零售药店。

本次新增的门特专药，待遇享受时间自2020年1月1日开始计算。对于本通知印发之前所发生的个人购药费用，符合本文件“三定”管理等用药管理要求的，可按规定到各级医保经办机构办理报销手续。以前规定与本通知不一致的，以本通知为准。

附件：1.门特专药分类管理目录

2.市区特药定点医疗机构

3.市区特药定点零售药店

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2020年1月23日